Farmacovigilancia

Datos del paciente

Nombres

Apellidos

Edad

Género

Masculino Femenino

Talla / Altura

Peso

Teléfono

Unidad/Servicio

Descripción de la Reacción Adversa

Fecha inicio RAM

Duración de la RAM (Días)

Descripción de la reacción adversa

Información de los fármacos

Recibió Fármaco Concomitante

Si No

Fármaco

Nombre del Fármaco

Marca del fármaco si la conoce

Dosis

Vía de administración

Lote

Fecha de inicio

Fecha de término

Fármaco Sospechoso

Si No

Fármaco Concomitante

Si No

Fármacos

Añadir otro fármaco

Tratamiento de RAM

Paciente recibió tratamiento de RAM

Si No

Describa tratamiento

¿Se suspendió el fármaco sospechoso debido a la reacción adversa?

Si No

¿Se readministró el fármaco sospechoso luego de suspenderlo?

Si No No aplica

¿Apareció RAM luego de la readministración del fármaco?

Si No No aplica

Resultado de RAM

Indique el resultado de RAM

Recuperado No Recuperado En Evolución Muerte

Ingrese sólo si corresponde (Si resultado de RAM es muerte)

Fecha de muerte

Causa de muerte

Consecuencia de RAM

¿Requirió Hospitalización?

Si No

¿Extendió Hospitalización?

Si No

¿Secuelas? Describir...

Comentarios

(Ej. Antecedentes Clínicos Relevantes, Patología de Base, Alergias, Exposición Previa al Fármaco y Evolución. Si está denunciando un problema de calidad, por favor agradeceremos subir fotografía y comentarnos donde adquirió el producto.)

Ingrese comentarios

Aceptación de política de privacidad

Al enviar este formulario declaro haber conocido la Política de Privacidad — Formulario de Farmacovigilancia, descrita en este enlace.

Añadir fotografía